个人信息/地址/电话/护照信息 您希望预约的美国签证面试时间：____ 年 __月 __ 日 至 ____ 年 __月 __ 日 之间 姓名（姓与名之间用顿号隔开） 曾用名 性别 婚姻状况 出生日期 ____ 年 __月 __ 日 出生地（市省国） 国籍 1.是否拥有其他国家身份，？ 2.如有具体是什么国家？ 3.是否有其他国家国籍的护照？ 4.护照号码是？ 1.o 是 o 否 2.国家名： 3.o 是 o 否 4.护照号码： 身份证号码 1.您是否有美国社会安全号？是或否，如有您2.的安全号是多少？ 1.o 是 o 否 2.安全号： 1.您是否有美国纳税人身份证号码？是或否，2.如有您的身份号码是？ 1.o 是 o 否 2.身份号码： 家庭详细地址（市、省、国） 家庭邮政编码 1.您的邮寄地址是否与您的家庭地址相同？是或否， （这个地址是如您成功获得美国签证后的护照邮寄地址） 2.如果回答否，请提供具体地址和邮政编码（随团旅行/单办旅游签证的客人,该栏由旅行社填写) 1.o 是 o 否 2． 如否，地址为： 邮政编码： 家庭电话 工作电话 工作传真 手机号码 电子邮件地址： 护照号码 护照签发城市 护照签发省份 护照签发国家 护照签发日期： ____年__月__日 护照有效期至： ____年__月__日 您曾经是否有护照遗失或被偷？是或否， （如果有注明护照号码与签发国家） 1.o 是 o 否 2.护照号码： 旅行信息 是否是主要审请人 o 是 o 否 这次去美国的目的
1. 是否有行程安排？ 2. 是或否，具体请写明： 1.o 是 o 否 2． （如参团或者没有具体行程可不填） 到达美国时间(必填） ____年__月__日 到达美国城市（首入城市） 离开美国时间（必填） ____年__月__日 在美国的末站城市(最终离开时的城市) 您计划到达美国的城市 您在美国的住宿地址（可以填写预计酒店名） （如参团或者没有具体行程可不填） 此行费用由谁承担？ 1.是否有同行人？是或否？ 2.如果回答是,请输入您参加的旅行团的名称 3.如果回答否,请提供同行人的姓名 与您的关系： 1.o 是 o 否 2.旅行团名称： 3.同行人姓名： 与您的关系： 1. 您是否去过美国？是或否？ 2. 如是，出发时间分别是？（以前去过美国的出境记录） 1.o 是 o 否 2.出发时间：____年__月__日 停留天数：（ ）天 3.出发时间：____年__月__日 停留天数：（ ）天 4.出发时间：____年__月__日 停留天数：（ ）天 5.出发时间：____年__月__日 停留天数：（ ）天 您是否持有或曾经持有美国驾照?是或否，如是请提供驾照号码？ 1.o 是 o 否 2.驾照号码： 1.您是否曾获得过美国签证? 2.如果回答是,请提供上次获得美国签证的日期和签证号码。 1.o 是 o 否 日期：____年__月__日 签证号码： 您此次是否申请同类签证? o 是 o 否 1. 您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请,并且这个国家是否为您的主要居住国家? o 是 o 否 您是否留取过十指指纹? o 是 o 否 1.您的美国签证是否曾经遗失或者被盗? 2,如果回答是, 请输入遗失或者被盗的年份 1.o 是 o 否 2.年份：____年__月__日 1.您的美国签证是否曾经被取消或者吊销过? 2.如果回答是, 请解释原因: 1.o 是 o 否 2.原因： 1,您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国,或者在入境时被撤回您的入境申请? 2.如果回答是, 请解释原因: 1.o 是 o 否 2.回答“是”解释原因： 美国联系信息 在美国联系人姓名 （姓与名之间用顿号隔开） （商务探亲必填） 在美国公司名称 （商务必填） 与您的关系 o 亲属 o 配偶 o 朋友 o 商业伙伴 o 雇主 o 学校官员 o 其他（商务探亲必填） 在美国联系地址 （商务探亲必填）
电话 （商务探亲必填） 邮箱 家庭信息 父亲的全名（姓与名之间用顿号隔开） （如已故也必须填写） 父亲出生日期（日月年） ____年__月__日 您的父亲是否在美国？ o 是 o 否 母亲的全名（姓与名之间用顿号隔开） （如已故也必须填写） 母亲出生日期（日月年） ____年__月__日 您的母亲是否在美国？ o 是 o 否 您是否有其他直系亲属在美国？ 如果回答是，请告知他的姓名以及与您的关系和在美国的身份。 1.o 是 o 否 2.姓名： 3.与您的关系：o 子女 o 亲兄弟姐妹 o 配偶 o 未婚配偶 4.身份： (即是美国合法永久居民还是美国公民,还是正在美国访问、留学、工作等) 您是否有其他亲戚在美国？ o 是 o 否 配偶全名 （如离婚或合法分居或丧偶也必须填写） 配偶出生日期（日月年） ____年__月__日 配偶国籍 配偶出生地（市、省、国） 市 省 国 配偶的地址（是否与您相同？）如否请注明 1.o 是 o 否 如否请注明地址： 如离异，离婚原因？ 结婚日期及离婚日期 结婚日期：____年__月__日 离婚日期：____年__月__日 工作信息 您的主要职业（在您的现行职业栏里打勾） o农业 o法律行业 o艺术/表演家 o商业 o通信o计算机科学o家庭主妇o社会科学o政府o工程o教育o烹饪/食品服务 o医疗/健康 o军事 o自然科学 o物理学 o研究 o宗教职业 o学生 o退休 o待业 o其他 如您选择待业，请解释原因： 您当前工作单位（中英文） 公司名称： 公司地址： 公司英文名称： 公司邮政编码： 您在现任单位的入职时间： 工作职务（中英文）： 简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）： 、 月收入： 以当地货币计算的月收入（税前,建议5000-25000元之间）（如学生只需要填写学校的信息即可） 本单位电话号码： （重要）
如您选择其他，请详述：
您过去五年中是否有其他工作单位？ 学习/培训信息 □是 o 否 如果回答是，请提供工作单位名称必填（中英文）： 公司地址： 工作电话： 工作职务（中英文）： 上司名字： 起止日期： （年 月 日 — 年 月 日） 简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）： 列出所有你曾经和目前就读的学校必填。（从最终学历开始写，以及最终学历前的一所学校），高中必填但不包括小学。 学校名称（中英文）： （此处填写学历） 学校地址： 所学课程/专业（中英文） 就读起止日期（年 月 日 — 年 月 日） 学校电话： 邮编： （此处填写高中以上学历） 学校名称（中英文）： （此处填写学历） 学校地址： 所学课程/专业（中英文） 就读起止日期（年 月 日 — 年 月 日） 学校电话： 邮编： （此处填写高中以上学历） 学校名称（中英文）： （此处填写学历） 学校地址： 所学课程/专业（中英文） 就读起止日期（年 月 日 — 年 月 日） 学校电话： 邮编： 您是否属于哪种宗族或教派？ 1.o 是 o 否 如果回答是，请提供党派或者宗族的名称： 您在过去五年内是否去过别的国家？ 如有，请列出国家和日期。 1.o 是 o 否 国家： 出行时期：____年__月__日 国家： 出行时期：____年__月__日 国家： 出行时期：____年__月__日 国家： 出行时期：____年__月__日 国家： 出行时期：____年__月__日 您是否隶属/捐助/有为其工作过的职业协会、社会团体和慈善机构？ 1.o 是 o 否 如果回答是，请提供名称： 你是否具有特殊技能或者受过培训，例如枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验？ 1.o 是 o 否 如果回答是，请解释： 您是否曾经参军？（如是，请提供：服役国家，军种，级别/职位， 军事特长，服役的起止时间） 1.o 是 o 否 服役军种： 军衔/职务： 军事特长： 起止日期（年 月 日 — 年 月 日）
您是否曾经服役，为其成员或被牵涉到准军事单位、义务治安单位、反政府团体、游击团体、叛乱组织？ | 1.o 是 o 否 如果回答是, 请解释: |
您是否有过威胁到公共安全的行为？（例如传染病、精神病、吸毒、卖淫、洗钱、间谍、恐怖活动或刑事案件） | 1.o 是 o 否 如果回答是, 请解释: |
是否会英语？ | 1.o 是 o 否 |
请选择就近的中信银行，以便领取护照。参考链接如下：（必填） http://bank.ecitic.com/personal/cgjr/chuguo_1_7.shtml |
旅行社将依据此表为您准备赴美签证资料，所列每项项目，必须填写，缺一不可!
旅行社有义务按照此表格准确帮助您完成英文DS160美国非移民签证申请表格，但由于您自身的错填、漏填或故意隐瞒、欺骗等原因造成的拒签，后果请您自负。
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