美国信息表填写样本

婚姻状况：已婚

出生地：   中国     四川省    成都市

国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：中国

身份证号码：510110000000000001

您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？    □有    þ没有

如有，请提供号码：请根据实际情况勾选

现居住地址：四川省高新区天府四街189号

邮 编：610000

手机号码：18300000000

(区号)家庭电话：028—60000000

(区号)单位电话：028—65338899

E-Mail（有则填，建议填写所在公司的邮箱地址）： zhangsan@ctrip.com

护照签发地：        中国          四川省           成都市

您是否有护照曾经遗失或者被盗？             □有    þ没有

如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：

如遗失，解释遗失原因：

请如实填写，没有请勾选“无”

如您之前在美国签证中心网站上（http://www.ustraveldocs.com/）注册过用户，请告知用户名和密码。若之前是其他人代办，如方便，请提供用户名和密码；如不方便，请告知邮箱，是否为旅行协调员邮箱，是否有同行人，是作为主申请人还是附属申请人申请签证。

无

签证申请获得批准之后，您的护照及签证将通过以下两种方式之一送还给您（请选择一种并填写相关信息）：

1、送到您所选择的中信银行营业网点。

（请注意：中信银行只会将您的护照资料保留15天，15天之后未被领取，将会被退还到大使馆或者领事馆。您务必在15天之内领取您的护照资料。）

填写离您最近的中信银行地址及邮编：[如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。另取件地址一旦确定将无法修改，烦请慎重填写。参考地址：http://vacations.ctrip.com/notes/1155.html]

中信银行地址：四川省成都市领事馆路7号保利中心西区1栋

中信银行邮编：610042

2、送到您的家里或办公室（付费服务选项）。

这项服务需要您在收到护照时，直接支付额外的运送费用给EMS. 邮寄费用：24元/本或34元/本（具体以EMS收费为准）

收件地址：

收件地址邮编：

关于预约面试时间是否有特殊要求（由于面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知可以参加面试的时间段）（选择电话预约的客人请填写）？

烦请预约在12/8之前，谢谢！/ 如果没有则请填“无”

计划抵美日期： 16日  01月 2013年

停留天数：5天

在美停留期间的住址和邮编（英文）

（团队客人此栏不需填写）

请如实填写

支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF

SELF（请根据实际情况填写）

您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系

请如实填写                                        □有    þ没有

您是否去过美国？                      □有    þ没有

如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：

请如实填写

您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？    □有    þ没有

如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：

您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）   □有     þ没有

如有，请提供以下信息：

1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码（右下角红色8位号码）：

2）此次是否申请同类签证？                         □是   □否

3）上一次美国签证是否也在中国申请？               □是   □否

4）您是否取过十指指纹                             □是   □否

5）您的美国签证是否遗失或被盗?  并告知具体时间。  □是   □否

6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。   □是   □否

您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？      □有   þ没有

如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因

请如实填写

曾有人在公民或移民服务局为您申请过移民吗

如有，请提供以下信息

姓名           关系             在美身份

请如实填写

您在美国的联系人的名字地址电话--- 邮编（有则填）---、电子邮箱（有则填）--------------，您与此联系人的关系：              

。如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字-----、地址-----、电话------、邮编（有则填）------、电子邮箱（有则填）------,如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）  （团队客人此栏不需填写）请如实填写

家庭信息（已故也须填写）

姓名

出生日期

（日/月/年）

是否在美国(如在美国请填写在美身份)

父亲

张一

1955-12-08

请如实填写

母亲

张二

1953-10-20

请如实填写

除父母外，您是否还有其他亲属在美国？            □有   þ没有

如有，请提供以下信息

姓名           关系             在美身份

已婚者请填写现任配偶的信息（离异者请填写前任配偶的信息，如丧偶，请填写已故配偶的信息)

姓  名：李三

出生日期：1986年 12月8日

国  籍：中国

出生地：四川成都

现居住地：þ 同您的地址一致

□  同美国的联系地址一致

□  不清楚

□  其他地址（如选择其他地址，请写明）

离异者请填写以下相关信息：（如有1名以上前配偶请另纸填写所有前配偶的以下信息）

配偶姓名：

配偶出生日期：

离婚日期：年  月  日

结婚日期： 年  月  日

当时结婚城市：

离婚原因：

您的职业：□农业  □艺术工作者  þ商业  □通讯  □计算机□饮食业□教育 □建筑业 □政府部门 □家庭工作者 □法律 □药品 □军事 □自然科学    □无业 □物理科学 □宗教职业 □研究员 □退休 □社会科学 □学生 □其他

当前工作单位或学校名称（此栏请用英文填写）

Chengdu Ctrip International Travel Service Co.,Ltd

当前工作单位或学校地址、邮编、电话号码、职务、主管姓名、起至日期

Ctrip Information Technology Building,No.189 Tianfu Street 4, Gaoxin District, Chengdu

您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：7000

请简要描述您的工作职责或行业信息（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）

请如实填写

本次访美的具体行程，（如您参加我司自由行或团队产品可不提供，如您已有确定的行程请提供往返航班信息、具体到达和离开美国的时间及城市、旅行计划、所经城市、酒店、旅行天数。如您还未定具体行程，请提供计划到达日期、计划在美停留期间以及在美住址、如能知晓邮编请一并提供）如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）

请如实填写

你是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献、或为其工作过？                                                    □是  þ否

如是，请提供名称：                                        

你是否具有特殊技能或者接受过特殊培训，例如有关枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验？(如有,请详细说明)                       □是  þ否

你是否曾经在军队服役？                                □是  þ否

如是，请提供服役国家：              服役军种：          级别/职务：           

军事特长：                             起止日期：    年   月    日～    年   月    日

你是否曾经服务于或参与过准军事性单位、治安团体、造反组织、游击队或暴动组织，或曾经是其成员之一？(如有,请详细说明)             □是  þ否  

您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？(如有,请详细说明) 

                                                      □是  þ否

您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能

造成威胁？(如有,请详细说明)                           □是  þ否

您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明) 

                                                 □是  þ否

您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他

类似的裁决。(如有,请详细说明) 

□是  þ否

您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明)   

□是  þ否

您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或

组织介绍卖淫的行为(如有,请详细说明) 

□是  þ否

您是否曾经参与或意图从事洗钱活动  (如有,请详细说明) 

□是  þ否

在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何

非法活动？                                            □是  þ否

在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动

                                      □是  þ否

您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持      □是  þ否

您是否是恐怖组织成员或代表                            □是  þ否

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动

                                      □是  þ否

您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？

□是  þ否

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或

者其他暴力行为                                        □是  þ否

在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由

的行动                                                □是  þ否

您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？            □是  þ否

您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？              □是  þ否

在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？□是  þ否

您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？                                    □是  þ否

您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明)               □是  þ否

您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明)   □是  þ否

您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明)

□是  þ否

您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份（F类签证持有人）到美国的公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？               □是  þ否

您近五年内拜访过的国家名称，逗留的时间。（具体到出入境时间）

请如实填写

就职情况（请填写目前与之前的工作单位名称、地址、电话、职务、主管姓名、起止日期）；退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐。

教育情况（列出初中及以上学历所读学校的信息，包括职校）

备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰 

2、电话号码前请注明区号

3、必须本人签名

本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！

★申请人签名：  张三                    申请日期：  2014.09.06