出境旅游申请表

曾 用 名

民族

文化程度

出生日期

婚姻状况

手机号码

所属公安局派出所

  公安局           分局           警署（派出所）

身份证号码

国内紧急联络人及电话

护照号码

护照签发地

是否持有老护照

是 □   否 □

签发日期

有效期至

工作单位中文

工作单位英文

职 务

在职时间

自述健康状况

单位地址

邮政编码

单位电话

单位传真

现住地址

邮政编码

家庭电话

家庭传真

申请参加线路

线路出发

日期

若不成团是否

接受改期或转团

是 □

否 □

指定某游客合住同一房间

姓名：

是否要求单人间（支付单人房差）

关系：

●以上为必填      家庭成员情况（注：如父母去世，只需填写姓名、出生年月日及去世的城市和日期）

称谓

姓 名

婚姻

状况

出生年月日

出生地

工作单位及职务

现住址、电话

（如去世请注明城市和日期）

父

年   月   日

母

年   月   日

夫/妻

年   月   日

子/女

年   月   日

●以上为澳大利亚、新西兰、欧洲、美国、加拿大必填

兄/弟

姐/妹

●以上为澳大利亚、新西兰必填

★若曾经离异或目前处于婚姻离异状态，

  请注明原配偶姓名及该婚姻关系具体存在的时间

原配偶姓名_____________ 出生日期_____年___月___日

从_______年____月____日到_______年____月____日

●以上为美国、加拿大必填

住房要求：与他人拼房□  单人房□

同住人姓名：

是否要求单人间？(支付单人房差) 是□  否□

最近五年内出境记录（主要指澳大利亚、新西兰、欧洲、美洲、日本、东南亚国家）

出境时间

年   月

前往国家

出境事由

代办机构

出境时间

年   月

前往国家

出境事由

代办机构

出境时间

年   月

前往国家

出境事由

代办机构

出境时间

年   月

前往国家

出境事由

代办机构

以往拒签记录或出签但未使用签证的情况（主要指澳大利亚、新西兰、欧、美、日本、东南亚国家）

申请国家

申请时间

签证种类（请打勾）

拒签理由或

未使用理由

团队旅游

个人旅游

商务

探亲访友

其他（请具体注明）

年   月   日

年   月   日

姓名

关系

联系地址

联系电话

您目前是否近期需要申请其他国家的签证？

是 □   否 □

如果是，请提供国家名称：

申请日期

年   月   日

●申请美国、加拿大签证的必须填写          个人就业、学习情况表

★请列出您曾经工作过的单位/公司（现就职单位之前的所有就职单位）

单位1

单位名称：                          地址：               

职位

雇佣时间：       年   月至       年   月     单位电话：

主管姓名

单位2

单位名称：                          地址：               

职位

雇佣时间：       年   月至       年   月     单位电话：

主管姓名

单位3

单位名称：                          地址：               

职位

雇佣时间：       年   月至       年   月     单位电话：

主管姓名

★请列出您所有曾经和目前就读的学校（包括大学、职校、高中、初中）

就读日期（起止年月）

申请人就读学校名称及地址

学历/学位

所学专业

自      年   月至      年   月

名称：               地址：

自      年   月至      年   月

名称：               地址：

自      年   月至      年   月

名称：               地址：

★重要提示：填写个人工作时间和就读的学校之间的年份必须全部连贯，不能有断档。若本页写不下，可附页。

●您是否有过下列情况：

用打勾表示

曾在某个国家被宣判有罪吗？

是 □   否 □

曾以精神病、精神失常或心智不全为理由被宣布无罪释放吗？

是 □   否 □

曾被某个国家遣返吗？

是 □   否 □

曾在执行遣返命令之前自愿离开某个国家吗？

是 □   否 □

曾被拒绝入境或要求离境某个国家吗？

是 □   否 □

曾有入澳大利亚、新西兰、欧洲、美洲或日本申请被拒签吗？

是 □   否 □

曾从事对其他国家安全将带来危险的活动吗？

是 □   否 □

曾犯下或参与犯下战争罪行或者反人性或人权的罪行吗？

是 □   否 □

对其它政府有未偿还的债务吗？

是 □   否 □

目前在中国是否有不良资产和经济纠纷未尽事宜？

是 □   否 □

曾经就职于军队、民兵、民防组织或情报组织、警力机构（包括非义务的国家服务、储备或志愿者单位）？

是 □   否 □

曾患过或目前患过肺结核或任何其他严重疾病和传染病（包括精神病、禽流感、非典型性肺炎）？

是 □   否 □

★说明：如果您对以上任何问题回答“是”，就必须填写所有有关详情：

请认真阅读“出境游游客须遵守的条件”及“申明”的内容

一、出境游游客须遵守的条件：

出境游游客在旅游期间必须愿意并能遵守下列条件。如果您不能或不愿遵守这些条件，您就不应申请签证。您也许会因不遵守这些条件而被取消签证或受到其他处罚。如果您对这些条件有任何问题或疑问，请与发放签证国的使领馆联系。

二、签证规则：

在境外旅游期间，您不可以工作。这意味着您不得从事有酬或无酬的工作或商务活动。在此期间，您的签证一般不可转换成另一

签证类别。

三、申明：

1.本人保证上述表内所填写的全部内容均正确无误，所提供的各类证明文件均真实合法、所有文件均本人签名，并同意接受此申请过程中出境国领馆的任何查询和增补材料、以及面试的任何决定。若有虚假，願承担一切法律责任，并承担相应的损失费及预付的定金和申诉的费用。

2.如申请ADS签证（即团队旅游签证，全称是Approved Destination Status），您必须遵守目的地国家移民局  规定，“团进团出”。此签证在目的地国家境内不可签转、不可延期。被签证人必须跟团队并按照旅行社递交使领馆的行程计划进行活动，不准擅自离团，也不准安排涉及非旅游为目的的任何活动，且不得随意变更旅游行程计划。

3.如果签证申请被批准，本人保证按旅游团队计划日期和航班，随团离开该签证国家。

四、重要申明：本人已知晓，即使我提供了足够的真实的个人资料，但仍有可能被使领馆拒签。对此本人表示理解，并愿承担相应的签证费用。