(请填写旅行国家的名称)驻广州总领事馆:
(请用中文填写本人姓名)是我校在读学生。自(请填写学校假期开始的年、月、日)至(请填写学校假期结束的年、月、日)为学校假期,在此期间该学生(请用中文填写本人姓名)将随其父亲/母亲/父母(请选择随行人)于(请填写旅行出发及结束的年、月、日)到(请填写旅行国家的名称)旅游,停留(请填写停留的天数)天,旅游期间所有旅行费用将由其父亲/母亲/父母(请选择费用承担方)。
此学生具体信息如下:
姓名 出生日期 护照号码 年级 班级
本人姓名 本人出生年月日 本人护照号码 在读年级 在读班级
此致
敬礼
领导签名:(请学校领导亲笔签名)
学校名称:(请填写学校全称)
学校公章:(请盖学校公章)
学校地址:(请填写具体的学校地址)
学校电话: (请填写可以联系到学校的电话并注明区号)
日期:(请写开具日期)