美国签证DS160表2014版

您希望预约的美国签证面试时间：____    年   __月  __  日   至  ____  年   __月  __  日   之间

姓名（姓与名之间用顿号隔开）

曾用名

性别

婚姻状况

出生日期

____  年   __月  __  日  

出生地（市省国）

国籍

1.是否拥有其他国家身份，？

2.如有具体是什么国家？

3.是否有其他国家国籍的护照？

4.护照号码是？

1.o 是    o 否

2.国家名：                        

3.o 是    o 否

4.护照号码：                    

身份证号码

1.您是否有美国社会安全号？是或否，如有您2.的安全号是多少？

1.o 是    o 否

2.安全号：

1.您是否有美国纳税人身份证号码？是或否，2.如有您的身份号码是？

1.o 是    o 否

2.身份号码：

家庭详细地址（市、省、国）

家庭邮政编码

1.您的邮寄地址是否与您的家庭地址相同？是或否，   （这个地址是如您成功获得美国签证后的护照邮寄地址）

2.如果回答否，请提供具体地址和邮政编码（随团旅行/单办旅游签证的客人,该栏由旅行社填写)

1.o 是    o 否

2．如否，地址为：                                     

邮政编码：                                     

家庭电话

工作电话

工作传真

手机号码

电子邮件地址：

护照号码

护照签发城市

护照签发省份

护照签发国家

护照签发日期：

____年__月__日

护照有效期至：

____年__月__日

您曾经是否有护照遗失或被偷？是或否，

（如果有注明护照号码与签发国家）

1.o 是    o 否

2.护照号码：                                                    

旅行信息

是否是主要审请人

o 是    o 否

这次去美国的目的

1.   是否有行程安排？

2.   是或否，具体请写明：

1.o 是    o 否

2．                            （如参团或者没有具体行程可不填）

到达美国时间

____年__月__日

到达美国城市（首入城市）

离开美国时间

____年__月__日

在美国的末站城市(最终离开时的城市)

您计划到达美国的城市

您在美国的住宿地址（可以填写预计酒店名）

                             （如参团或者没有具体行程可不填）

此行费用由谁承担？

1.是否有同行人？是或否？

2.如果回答是,请输入您参加的旅行团的名称                   

3.如果回答否,请提供同行人的姓名                    与您的关系：

1.o 是    o 否

2.旅行团名称：                                                    

3.同行人姓名：                                                                                       

与您的关系：                                                                           

1.   您是否去过美国？是或否？

2.   如是，出发时间分别是？（以前去过美国的出境记录）

1.o 是    o 否

2.出发时间：____年__月__日  停留天数：（   ）天

3.出发时间：____年__月__日  停留天数：（   ）天

4.出发时间：____年__月__日  停留天数：（   ）天

5.出发时间：____年__月__日  停留天数：（   ）天

您是否持有或曾经持有美国驾照?是或否，如是请提供驾照号码？

1.o 是    o 否

2.驾照号码：                         

1.您是否曾获得过美国签证?

2.如果回答是,请提供上次获得美国签证的日期和签证号码。

1.o 是    o 否

日期：____年__月__日

签证号码：                              

您此次是否申请同类签证?

o 是    o 否

1.   您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请,并且这个国家是否为您的主要居住国家?

1.o 是    o 否

您是否留取过十指指纹?

o 是    o 否

1.您的美国签证是否曾经遗失或者被盗?

2,如果回答是, 请输入遗失或者被盗的年份

1.o 是    o 否   

2.年份：____年__月__日                                                              

1.您的美国签证是否曾经被取消或者吊销过?

2.如果回答是, 请解释原因:

1.o 是    o 否

2.原因：

1,您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国,或者在入境时被撤回您的入境申请?

2.如果回答是, 请解释原因:

o 是      o 否

2.回答“是”解释原因：                                           

美国联系信息

在美国联系人姓名

（姓与名之间用顿号隔开）

（商务探亲必填）

在美国公司名称

（商务必填）

与您的关系

o 亲属     o 配偶     o 朋友     o 商业伙伴     o 雇主     o 学校官员      o 其他（商务探亲必填）

在美国联系地址

（商务探亲必填）

电话

（商务探亲必填）

邮箱

家庭信息

父亲的全名（姓与名之间用顿号隔开）

                        （如已故也必须填写）

父亲出生日期（日月年）

____年__月__日

您的父亲是否在美国？

o 是      o 否

母亲的全名（姓与名之间用顿号隔开）

                          （如已故也必须填写）

母亲出生日期（日月年）

____年__月__日

您的母亲是否在美国？

o 是    o 否

您是否有其他直系亲属在美国？

如果回答是，请告知他的姓名以及与您的关系和在美国的身份。

1.o 是    o 否

2.姓名：                     

3.与您的关系：o 子女    o 亲兄弟姐妹 o 配偶 o 未婚配偶

4.身份：                          (即是美国合法永久居民还是美国公民,还是正在美国访问、留学、工作等)

您是否有其他亲戚在美国？

o 是    o 否

配偶全名

                      （如离婚或合法分居也必须填写）

配偶出生日期（日月年）

____年__月__日

配偶国籍

配偶出生地（市、省、国）

       市        省         国

配偶的地址（是否与您相同？）如否请注明

1.o 是    o 否

如否请注明地址：

如离异，离婚原因？

结婚日期及离婚日期

结婚日期：____年__月__日

离婚日期：____年__月__日

工作信息：

您的主要职业（在您的现行职业栏里打勾）

o农业 o法律行业 o艺术/表演家 o商业 o通信o计算机科学o家庭主妇o社会科学o政府o工程o教育o烹饪/食品服务 o医疗/健康 o军事 o自然科学 o物理学 o研究 o宗教职业 o学生 o退休 o待业 o其他

如您选择待业，请解释原因：                                                          
  如您选择其他，请详述：

您当前工作单位（中英文）

公司名称：                                    公司地址：                                   

公司英文名称：                               公司邮政编码：                                  

您在现任单位的工作年限：                                

工作职务（中英文）：                                

简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）：                                

                                 、

月收入：                                     以当地货币计算的月收入（税前,建议5000-25000元之间）

（如学生只需要填写学校的信息即可）

本单位电话号码：                                                （重要）

您过去五年中是否有其他工作单位？

学习/培训信息

是  o 否

如果回答是，请提供工作单位名称必填（中英文）：                                                 

公司地址：                                     工作电话：                                   

工作职务（中英文）：                          上司名字：                   

起止日期： （年    月    日     —      年     月     日）

简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）：                                

列出所有你曾经和目前就读的学校必填。（从最终学历开始写，以及最终学历前的一所学校），高中必填但不包括小学。

学校名称（中英文）：                              （此处填写学历）                    

学校地址：                         

所学课程/专业（中英文）                         

就读起止日期（年    月    日     —      年     月     日）

学校电话：                              邮编：                         

（此处填写高中以上学历）

学校名称（中英文）：                               （此处填写学历）                                       

学校地址：                         

所学课程/专业（中英文）                         

就读起止日期（年    月    日     —      年     月     日）

学校电话：                              邮编：                         

（此处填写高中以上学历）

学校名称（中英文）：                               （此处填写学历）                                        

学校地址：                         

所学课程/专业（中英文）                         

就读起止日期（年    月    日     —      年     月     日）

学校电话：                              邮编：                         

您是否属于哪种宗族或教派？

1.o 是    o 否

如果回答是，请提供党派或者宗族的名称：                         

您在过去五年内是否去过别的国家？

如有，请列出国家和日期。

1.o 是    o 否

国家：                      出行时期：____年__月__日

国家：                      出行时期：____年__月__日

国家：                      出行时期：____年__月__日

国家：                      出行时期：____年__月__日

国家：                      出行时期：____年__月__日

您是否隶属/捐助/有为其工作过的职业协会、社会团体和慈善机构？

1.o 是    o 否

如果回答是，请提供名称：                                                     

你是否具有特殊技能或者受过培训，例如枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验？

1.o 是    o 否

如果回答是，请解释：                                                                                                                           

您是否曾经参军？（如是，请提供：服役国家，军种，级别/职位， 军事特长，服役的起止时间）

1.o 是    o 否

服役军种：                                          

军衔/职务：                                          

军事特长：                                          

起止日期（年    月    日     —      年     月     日）

您是否曾经服役，为其成员或被牵涉到准军事单位、义务治安单位、反政府团体、游击团体、叛乱组织？

1.o 是    o 否

如果回答是, 请解释:                                                                                             

您是否有过威胁到公共安全的行为？（例如传染病、精神病、吸毒、卖淫、洗钱、间谍、恐怖活动或刑事案件）

1.o 是    o 否

如果回答是, 请解释:                                                               

是否会英语？

1.o 是    o 否

请选择就近的中信银行，以便领取护照。参考链接如下：（必填）

http://bank.ecitic.com/personal/cgjr/chuguo_1_7.shtml