免责申明书（超70岁老人专用）

免责申明书

   兹有(父亲、母亲、本人)___  ,身份证(护照)号码:___  

于2014年8月18日--8月23日，前往日本旅游。出游前已出具上海市三甲医院健康证明，其本人身体健康，并无不良疾病，身体状况完全能适应为期6天的游览行程。

   如旅游期间，因人力不可抗拒因素或突发疾病，导致其本人就医、住院或身故，组团旅行社和当地地接旅行社不负任何法律责任！

                     本人签字：

                     子女签字：

                              2014-8-1