护照遗失证明

本《遗失说明》可打印，也可手写

遗失说明

本人旧护照  （填写护照号码）  ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家）  出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

提醒：如您使用电脑打印，请务必删除所有红色字体的文字，谢谢。