免责声明书
致：_________________________旅行社
本人_______________，持护照号码_____________________参加贵社组织的__________年______月______日至______月______日赴塞班岛及天宁岛旅游。
(1) 本人自愿参加是次旅游行程并清楚明白：本人已达70岁或以上高龄，基于安全理由，贵社并不建议本人参加是次旅游行程，本人在整个旅游的过程中如因自身的健康状况导致受伤、生病、伤亡等意外情况发生，所产生的一切费用及责任(包括但不限于在当地的医疗、食宿、交通、提前或延后返抵中国的交通/运输费等)，均由本人及家屬全部承担，不会向贵社追究任何责任。
(2) 本人身体健康，并无高血压、高血脂、高血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如本人隐瞒上述病史不报，由此引发的一切后果，由本人及家属全部承担，如给旅行社带来损失，由本人及家属对旅行社进行赔偿。
(3) 本人清楚明白，旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性病急性发作，而且只是针对未满70岁的人群；本人自愿参加是次旅游行程，如发生任何意外，一切后果由本人及家属自行承担，不会向贵社追究任何责任。
特此声明！
本人(高龄旅游者)签署： 高龄旅游者直系家属签署：
与旅游者关系：
日期： 日期：