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旧护照丢失证明

兹证明：*****   性别：**  出生日期：****年**月**日 ，其旧护照(护照号)G********于****年**月在**地丢失，护照上有 （填写国家）  出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。

特此证明 情况属实

此证明只做护照丢失证明，不做他用

值班民警：****

电话：***********

***********派出所

                                                                                                  盖章

年     月   日