老年人参团申明书
一、参团人基本信息：（须本人如实填写，切勿隐瞒）
姓 名 | 性别 | 出生年月日 | 年 月 日 | ||
姓 名 | 性别 | 出生年月日 | 年 月 日 | ||
参团日期 | 年 月 日至 月 日 | 线路名称 | |||
同行人姓名 | 与本人关系 | ||||
家属24小时紧急联系人 | 与本人关系 | ||||
紧急联系人住宅电话号码 | 手机号码 | ||||
身体状况 | ●若有身体残疾、精神疾病、高血压、心脏病、糖尿病、脑梗中风等健康受损病症、病史等， 必须如实填写，不可隐瞒，否则由此引起的一切后果将由本人负责和承担。 | ||||
二、本人选择的出游线路《行程单》已知悉阅读，且知晓其行程中使用的交通（机、车、船）、住宿、车辆、游览景点等项目。根据本人身体状况，可以独立完成行程内的旅游内容。
三、在旅游过程中，如因本人自身健康原因（包括但不限于各种慢性病，高血压，心脏病，糖尿病、脑梗中风等疾病 ）造成的后果，由本人自负，本人及家属不以任何理由向旅行社提出任何索赔要求。
四、在旅游过程中，如遇意外受伤或患病，所发生的医疗费用均由本人自行垫付。旅行社不负责垫付任何医疗费用。回国后，将按保险公司相关保险条例，由本人申请办理索赔。
五、旅行社在出行前，已向本人建议和推荐购买个人旅游意外保险，本人已明确知晓已购买个人旅游意外保险的确认：本人已认真阅读了个人旅游意外保险条款，尤其是免除保险人责任的规定，并且对保险条款的内容说明和提示完全理解，在没有异议后申请投保；并知晓保险范围均以保险条款所载为准。）
六、本人属年满60岁（含）以上的老年人，旅行社已告知和建议本人，出游需与直系亲属一同出行，本人确认旅行社已尽到提醒和告知义务。
七、因本人直系家属无法与本人同行出游，故同意由本人直系家属签字确认以上信息。
八、本人已仔细阅读《老年人参团申明书》全部内容；且本人在已明确知晓和完全理解本《申明书》上全部内容，并同意与自觉遵守约定后再签署本《申明书》；本《申明书》签署人和直系家属签署人，对自身的真实性和合法性负责。
九、本人确认且同意本《申明书》作为与旅行社签订旅游合同的附件，并与旅游合同具有同等法律效力。
参团人（签字）：_________________ 参团人家属（签字）：_________________
签署日期：______________________ 签署日期：__________________________
注：本《申明书》须与旅游合同同时签订，并与合同原件一并存档 (SHZX-ZJ-20160601）