护照遗失声明样本

护照遗失声明

本人XXX，原有护照（护照号：XXXXXXX），因故不慎遗失，原护照上无任何拒签记录。(若有拒签记录，请说明申请哪国签证于什么时候由于什么原因被拒签)

特此声明

                         声明人：                

                   日期：