本人姓名：
证件名称：
证件号码：
报名参加中青旅控股股份有限公司（以下简称中青旅）赴 旅游，
合同（订单）编号： 。
时间为 年 月 日 至 年 月 日。
因本人年事已高，中青旅销售人员认为我年事较高不宜前往，并特别提醒我：
1、旅游行程安排紧凑，节奏较快，对体能有一定要求；老年人可能会对行程中途经地的气候、环境、饮食不适应；长时间乘坐交通工具以及交通工具本身的或有风险可能会对老年人的身体健康造成一定影响；患有高血压、心脏病、糖尿病等疾病的老年人应需特别关注自身身体健康状况是否适合参加旅游。
2、如需要投保旅游意外等保险，保险公司对被保险人的年龄以及赔付额度有一定限制。
3、如我的年龄已满80周岁的，应由其他80周岁以下的成年人与我同行以便于旅游途中照料。与我同行的人员为 身份证件号码 。
我认为自己身体健康状况完全可以进行本次旅游活动，本人坚持参加本次旅游。为明确责任，我声明： 中青旅已尽到安全告知和提示义务。在参加此团过程中，由于我本人身体、年龄问题发生的一切责任由我自己承担。
本声明不表示本人放弃在本人与中青旅签署的旅游合同中的应由本人享有的合同权利，本人也将严格按照相应旅游合同履约。
本人完全理解以上内容以及可能产生的结果，并自愿签署。
特此声明。
声明人：
80岁以上老人的同行人员签字
确认作为该老年人的同行人：
身份证号：
日期：