致 旅行社：
本人 （身份证号： 护照号：
）
自愿报名参加贵社组织的 团，团号为： ，出发时间为： 年 月 日，返回时间为： 年 月
日。
贵社工作人员已如实向本人说明旅游行程中可能存在的因地域差异产生的不良反应和旅途辛劳程度等行程中各项注意事项，本人完全了解和理解。根据对60岁以上（含60周岁）高龄人群的相关要求，特向贵社承诺如下：
1、本人及直系亲属均了解自己的身体健康状况，报名前已自行前往医疗机构体
检，承诺提供的健康状况确属真实且自身身体条件适合参加此旅游团，能够完成旅游团的全部行程并随团按时回国。
2、如本人没有按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用。并承担给旅行社造成损失的赔偿责任。
3、在旅游过程中，本人有放弃禁止高龄人群参加的相应景点和相应活动的权利；若本人坚持参加应当向随团领队提交书面申请，所产生的后果均有本人承担。
4、在旅游过程中，如本人由于身体状况或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承诺自行承担全部责任及因此增加的医疗费、住宿费、交通费等全部费用。同时，本人承诺今后不会以参加本次旅行损害本人身体健康为由，向贵社提出任何主张。
5、本人承诺境外旅游意外险费用自行承担，一旦出现任何保险相关问题都由本人承担全部责任。
6、本人就此承诺关于本次旅游及相关注意事项已完全告知直系亲属，并得到了他们的同意。
以上承诺内容是本人和直系亲属的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅游行程中可能存在的各项注意事项贵社工作人员已充分如实告知本人，本人及本人直系亲属已完全理解，并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函为准。
特此承诺！
承诺人（本人亲笔签名确认）：
承诺人手印：
直系亲属（签字认可，注明亲属关系）：
直系亲属联系方式：
日期： 年 月 日