高加索三国

出生日期

     年   月   日

身份证号码

婚姻状况

居住地址

邮政编码

本人自         年     月起在以上地址居住至今

E-mail

住宅电话

手机号码

月工资收入

元

工作单位

单位地址

职   业

职务

现单位工作起始日期

        年    月    日

单位电话

单位传真

负责人电话

护照号码

签发地

签发日期

有效期至     年    月    日

家

庭

情

况

关  系

姓  名

出生年月日

出生地点

现详细住址(标明路名)

住宅电话

配   偶

父   亲

母   亲

子○ /女○

子○ /女○

兄○弟○姐○妹○

兄○弟○姐○妹○

旅游目的地国家是否有亲属： 是 □  否 □

亲属在该国的身份：

与本人关系：

提示：1.家庭成员健在或故世均需填写。( 注：子女及兄弟姐妹栏，请在“○”上用打“√”表示关系 )

2.有亲属在签证申请目的地国家的必须如实填写，并提供护照、签证复印件及详细居住地址、联系电话等。

签

证

情

况

提示：如曾申请过出(境)国签证(公务、旅游或定居)，请填写以下内容：

护照号码

送签地

申请国家

送签日期

送签类别

签证号

是否获准

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是否去过本次申请的旅游国家： 是 □  否 □

出入境日期

本人是否有拒签史： 是 □  否 □         注：如被拒签过，必须如实填写，并提供一份说明书

此次申请签证使用的护照是否第一本： 是 □  否 □   注：如已换发新护照，请务必提供旧护照

其他

本次旅游线路

出团日期

年    月    日至    月    日 共  天

住房要求：与他人拼房 □ 单人房 □

同住人姓名

同住人姓名

如果旅游不成团是否同意延期： 是 □   否 □

是否同意拼团或转到其他旅行社：是 □  否 □

声

明

书

本人保证上述表内所填写的全部内容均正确无误，所提供的各类证明文件均真实合法，并同意接受此申请过程中出境国领馆的任何查询和决定。若有虚假，愿承担一切法律责任，并承担相应的损失费用及预定的定金。

申请人签名：                       日期：       年    月    日

备注

请用正楷填写，不可随意涂改。须申请人亲笔签名，并在另英文申请签证表末页上亲笔签名，要求与护照上签名一致。