日本调查表

问卷调查
 
姓名

性別

出生年月日

国籍

护照号码
  
　　　　　　　请回答以下提问，并在相应的□打✔

问１　在预定访日前14天以内，你是否去过湖北省？
　　　□去过　　　　□没有去过
 
问２　在预定访日前14天以内，你是否有计划去湖北省？
　　　□有计划　　　□没有计划
　　　　　　　　　　　　　

填写时间          年        月        日

署　　名