申请赴美报名表

5．婚姻状况     □未婚    □已婚    □离异    □丧偶     注：若为离异，须提供以下信息：

1）离婚次数：

2）每位前配偶的姓名，出生日期，出生地点，与每位前配偶结婚及离婚的日期，每次离婚的原因以及每位前配偶的现住址（申请美国签证申请表必填项）：

6．出生地(包括省份及城市)

    省      市

7．户口所在地(包括省份及城市)

     省       市

8．身份证号码

9．在本单位工作年限

10．家庭电话及传真

11.手机电话

12．E-mail

13．家庭地址

14．邮编

15．护照号码

16.护照签发地(包括省份及城市)

          省          市

17．护照签发日期

18．护照失效日期

19．家庭成员（包括配偶、子女、父母,不论离异或去世,均必须填写）

姓名

关系

出生日期

出生地

工作单位

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

20.申请人就职单位或就读学校信息(注：退休人员填写退休单位信息)

中文名称：                        

英文名称：

中文地址

英文地址

注：退休人员需填写：   入职时间：     年    月    日

                       退休时间：     年    月    日

21．职务(如果已退休,写退休)

22． 邮编

23．单位(学校)电话

24．单位(学校)传真

25．本人月收入以及年收入

26.请简要描述一下您的工作职责（如您主要负责的业务范围，岗位职责，工作内容等）

27．此次费用由谁承担（如非本人，请提供出资人的联系方式）

28．单位负责人姓名和职务

29．单位负责人电话（办公座机）

30．您是否曾经获得过美国签证？   □是    □否   (如果是,请提供上次获得签证的具体日期：   年   月   日，签证签发地点：  签证种类：    )

31. 您是否到过美国？ □是   □否   (如果是,请提供上次赴美的具体信息：到达日期：   年    月    日，停留天数：   天)

32. 您的美国签证是否曾经遗失或被盗： □是  □否  （如果是，请提供遗失或被盗的具体年份：    年）

33. 您是否曾经被美国拒签、被拒绝入境美国，或入境时被撤回您的入境申请？   □是    □否  （如果是，请提供时间：   年    月    日，并做适当解释）

34．您是否有亲属在美国：  □是   □否     (如果是,请说明其在美身份及与您的关系)

35．您是否持有或曾经持有美国驾照？  □是   □否        

36．您的护照是否曾经遗失或者被盗？

       □是       □否

37．在美联系人的姓名或组织机构的全名和地址（包括电话号码，如随团旅游可不填写）：

38．在美期间的住址（如随团旅游可不填写）：

39．与您同行人的姓名和与您的关系

40．您是否有具体的旅行安排？ □是    □否      （如随团旅游可不填写）

如答是，请提供一份完整的旅行计划，包括到达和离开的日期，航班信息，将访问的具体地

点和上述各地的联系人。

41．请列出在过去五年内您曾经进入的所有国家（包括每次访问的年份）

42．您是否曾经参军？   □是    □否    （如果是，请提供服役的国家，部署，军种，军衔，级别，从事专业以及服役日期）

43．列出所有您曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校。（高中及以后）

   学校名称：

地    址：                                                         邮编：

专业：

起止日期：从    年   月   日 至      年    月    日

学校名称：

地    址：                                                         邮编：

专业：

起止日期：从    年   月   日 至      年    月    日

44. 列出您的上两个工作单位（除了现工作单位之外）

    单位名称：                                                         职务：

    地    址：                                                         邮编：

    电话号码：

主管姓名：

起止日期：从    年   月   日 至      年    月    日

单位名称：                                                         职务：

    地    址：                                                         邮编：

    电话号码：

主管姓名：

起止日期：从    年   月   日 至      年    月    日