个人信息表

5护照签发日

                      年          月           日

护照到期日

                     年           月            日

6.中文姓名

拼音

7.中文曾用姓名

曾用姓名拼音

8.性别

9. 出生日期

10.出生国家

11.出生省份（必须与护照一致）

12. 出生城市（必须与护照一致）

13. 身份证号码

14. 家庭地址：（国家、省、市、街道、单元号码）

中文地址：（必须与工作地为同一城市，外派除外。夫妻双方的家庭地址必须一致）：

邮编：

英文地址：

15.住宅电话：

工作电话：

电子邮箱

手机：

工作传真：

16. 父亲姓名（如去世也需填写）

中文：            拼音：

出生日期：        年    月     日

17. 母亲姓名（如去世也需填写）

中文：             拼音：

出生日期：         年    月     日

18. 婚姻状况（申请人）

□已婚    □未婚    □离异    □丧偶

19.配偶姓名(离婚，丧偶，也需填写)

20. 配偶出生日期(离婚，丧偶，也需填写)

年    月     日

21.配偶出生城市(离婚，丧偶，也需填写)

22离婚人员填写：

结婚日期：             年    月     日

离婚日期：             年    月     日

23.现任工作单位或现就读学校（申请为学生）名称地址（在职人员填写内容与职证明信一致；学生与校证明内容一致，退休人员填写退休单位信息）：

单位/学校中文名称（必须与家庭住址为同一城市，外派除外）：

单位/学校英文名称 ：

24.月收入(元) ：

（与在职证明相符，退休填写退休工资）

单位/学校中英文地址：

25. 现时职务(如退休，填退休，如学生，填学生)：

中文：

英文：

26.赴美日期

27.在美停留天数

28.赴美目的

29.费用承担（学生及无收入人员请填写父母或配偶承担，有收入人员均填自费）

付费人：

付费人手机：

30. 与你同行人的姓名及关系(如单独前往，填 “无”)

31. 您是否到过美国？     □ 是   □ 否      

如果去过美国，请列明最近5次访美记录：

1)抵美日期：       年     月   日   停留天数：      天；   2)抵美日期：       年    月   日  停留天数：      天

3)抵美日期：       年     月   日   停留天数：      天；     4)抵美日期：       年    月   日  停留天数：      天

5)抵美日期：       年     月   日   停留天数：      天

32.最后一次获得美国签证信息：

签发日期：          年      月      日

签发地：                              

签证类型：                            

签证号（8位）：                      

33.被美国使馆拒发签证信息：

拒签次数         次

拒签日期：          年        月        日

申请地：                               

申请类型：                            

34. 你的美国签证是否被吊销过？

 □ 是  □ 否

35. 你是否曾经申请过美国移民签证？（如果有，谁帮您申请的）

    □ 是  □ 否

36.是否在美国有亲属， 或他们在美国有长期合法的居留权或是美国公民吗？   如果是，请请说明与申请人关系及其身份状况

姓名： 

在美身份（移民，美国公民，非移民：学习，工作）：

在美亲属与申请人关系：

□丈夫    □妻子   □父亲    □母亲    □儿子    □女儿    □兄弟    □姐妹

37. 重要：所有申请者必须阅读并在每一项选择

●   你是否曾经被禁止进入美国境内？                                                                    □ 是  □   否

●   你是否在1996年11月30日后以学生身份在美国公立小学、公立中学学习？                             □ 是  □ 否

当回答是“是”的时候并不表示你的申请会不合格，如果你的回答有“是”，你可能会被要求在面试前先前往美国使馆阐明情况。

38.列出在过去五年内你曾进入的所有国家：

 （包括每次访问的年份，例如2009年法国，意大利）

39.您是否遗失过护照？

□ 是    □ 否

旧护照号码：

40.   列出上两任单位（现任单位除外）在职人员如一直一家单位工作，此项请填“无”。退休人员请填写退休以前的工作经历

单位 1

单位名称：                                            

英文名称：                                           

单位地址：                                           

单位电话：                工作职务：                 

主管姓名：            起止日期：       年/月至       年/月

单位2

单位名称：                                              

英文名称：                                           

单位地址：                                           

单位电话：                工作职务：                 

主管姓名：            起止日期：       年/月至       年/月

41.你是否参过军？  □ 是   □ 否   如果是，请提供国家、部署、军衔、从事专业、服役期限（年/月/日-年/月/日）等内容 

42.列出所有你曾经和目前就读的学校，从最高学历往下填写两个

学校1

学校名称：                                           

英文名称：                                           

学校地址：                                            

所学专业：                  英文翻译：               

起止日期：         年至       年   电话：            

学校2

学校名称：                                           

英文名称：                                           

学校地址：                                            

所学专业：                   英文翻译：              

起止日期：          年至          年    电话：