11807健康表

旅游者健康情况表

声明：根据《旅游法》第二章旅游者第十五条“旅游者购买、接受旅游服务时，应当向旅游经营者如实告知与旅游活动相关的个人健康信息，遵守旅游活动中的安全警示规定。”，请旅游者本人如实填写本表格（如遇到不确定情况，请先核实后填写；如有其他健康状况，请如实填写在其他栏目中），表格填写后请签字确认，此表格将作为旅游者参加本次旅游的身体状况是否适应的参考。本社也在表格中如实告知旅游者旅游活动相关的个人健康信息，请旅游者认真阅读。如旅游者非本人填写或未如实填写发生意外，后果将由旅游者自行承担。

日程	健康问卷内容	是	否
01	是否有传染性疾病，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在传染性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。
02	是否有心血管疾病，如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。
03	是否脑血管疾病，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。
04	呼吸系统疾病，如肺气肿、肺心病等温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。
05	是否精神病及家族精神病史，如癫痫及各种精神等旅行社温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在精神性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。
06	是否存在严重贫血病，如血红蛋白量水平在 50 克 / 升以下温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。
07	是否大中型手术的恢复期病患者温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。
08	是否孕妇及行动不便者温馨提示：孕妇不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路，不宜乘飞机。
09	是否有过敏性物质，过敏源_____________________。(如有过敏，请列明过敏源) 温馨提示：如有过敏性物质请详细说明，并提前作出防范措施，对不适合的旅游项目作出放弃，若签订合同时未作出说明是为认可适合。
10	5年内是否有重大疾病或因疾病、受伤住院手术、骨质疏松病等上述之外的其他疾病。温馨提示：如有在五年内有过重大疾病或住院手术，骨质松疏等其他疾病不适合爬山、游泳，不适宜激烈运动、高风险项目等。
其他

依据最大诚实信用原则，本人承诺以上内容为本人亲笔填写，且内容真实无隐瞒。其他健康状况，也如实填写在其他栏目中。如非本人填写、或未如实填写、或隐瞒其他健康状况，本人愿承担一切相关法律责任。

阁下签名：

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