免 责 协 议
本人 以及（ ） 身份证号
参加国旅集团上海有限公司组织的 月 日至 月 日赴____ ____地区旅游，团号为： ，本人已清晰了解贵社接待人员告知的注意事项，并根据对高龄人群（60岁以上<含>）、孕妇的相关要求承诺如下：
1、以上人员了解自己的身体情况能适合参加此旅游团，并承诺能够完成此次旅游团的全部行程并按期返回。同时自愿提供（在中国的紧急联系人 ，他（她）是我的 联系电话是 ）。
2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部后果，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。
3、在旅游过程中，本人自愿放弃不适宜高龄人群参加的相应景点或相应活动；若因本人坚持参加而所参加而产生的全部后果均由本人自行承担。
4、在旅游过程中，如果本人由于自身健康及意识性错误导致意外伤害事故，贵公司免除一切经济赔偿责任，如因第三方责任造成的意外伤害事故，追偿事宜由本人亲属（紧急联系人）自行办理。
5、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意。
6、本人充分了解此次行程所涉及包含的“境外人身意外伤害险”只包含境外期间的突发受创等的保险，并不涉及赔偿因自身器质性疾病所引起的不是或就医等费用，同时也清楚此保险不涉及偷窃等财物的保险，同时我们也会自行准备自身需要的常用药物。
以上承诺内容是本人真实意思表示。对本承诺函的各项条款，贵社工作人员已充分告知本人，本人已阅读并完全理解各项条款的意识，若发生纠纷，已本承诺函中承诺为准。
（注意：怀孕超过8个月的孕妇一般情况下不要乘机，如有特殊情况，应在乘机前72小时内交验由医生签字，医疗单位盖章的“诊断证明书”一式二份，内容包括旅客姓名、年龄、怀孕日期、预产期、旅行航程和日期，适宜于乘机及在机上需要特殊照顾等。）
特此承诺！
旅行社盖章（签字）:
日期： 年 月 日
承诺人（签字）：
直系亲属（签字）：
亲属联系电话：
日期： 年 月 日