赴美报名表(DS-160表)
面签时间要求：
个人信息 | |||||||||||
中文姓名 （护照上所显示的中文姓名） | 姓名拼音 （护照上所显示的姓名拼音） | ||||||||||
您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名） □是 □否 | 曾用名 | ||||||||||
出生日期 | 出生地 （城市 州/省份 国家） | 国籍 | |||||||||
您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍 □是 □否 国籍： | |||||||||||
性别 □男 □女 | 身份证号 | ||||||||||
婚姻状况 | 家庭现住址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码） | ||||||||||
□单身（未婚） □已婚 □丧偶 □离异 □分居 |
邮编： | ||||||||||
您的邮寄地址与家庭地址相同？ □是 □否 如选择否请填写邮寄地址（包括邮政编码、省、市、街道、单元号码）
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常用电话可填写您的手机号码，备用电话可填写家庭电话或紧急联系人电话,号码前请填写区号 | |||||||||||
常用电话： 备用电话： | |||||||||||
工作电话: E-mail: | |||||||||||
护照信息 | |||||||||||
护照/旅行证件种类 □普通因私护照 □公务护照 □外交护照 □其他 | |||||||||||
护照号 | 护照本编号 | 护照签发国 | |||||||||
护照签发地（省份、城市） | 护照签发日期（年月日） | 护照有效期至（年月日） | |||||||||
您的护照是否被偷或是丢失 □否 □是 护照号： 丢失时间 | |||||||||||
旅行信息 | |||||||||||
签证 类别 | □商务（B1） □旅游(B2) □商务/旅游(B1/B2) □留学、交流访问(F、M、J) □家属签证（F2、M2、J2、L2、H4） □ 工作签证 （H、L、O、P） □其它 | ||||||||||
计划抵美日期 | 计划在美停留时间 | 在美期间住址（街道地址、城市、州、邮政编码） | |||||||||
由谁支付您的赴美费用 □我自己 □ 其他人 □ 公司/组织 | |||||||||||
付费人的姓名 | 付费人与您的关系：□子女 □父母 □夫妻 □其他亲属 □朋友 □其他 | ||||||||||
付费组织名称 | 付费人的地址（包括国家 街道、城市、州、邮政编码）
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付费人的电话 | 付费人的电子邮件地址 □不知道
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随行人员信息 | |||||||||||
是否有人与您同行？ □是 □否 | 此行您是否参加一个团队或组织？ □否 □是 团队名称 | 随行人员姓名
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随行人员与您的关系: □父母 □配偶 □儿女 □其他亲属关系 □朋友 □商业伙伴 □其他 | |||||||||||
以往赴美旅行信息 | |||||||||||
您是否曾在美国停留过？ □ 是 □否 您是否持有或者曾持有美国驾照？ □ 是 □否 美国驾照号： 美国驾照签发地（州）： | |||||||||||
请填写最近五次的赴美日期（年月日） 停留时间？
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您是否曾经获得过美国签证？ □ 是 □否 | 您此次是否申请同类签证？ □ 是 □否 | ||||||||||
上次获得美国签证的日期和签发地（最近一次 年月日）
| 签证号码（签证页右下方红色数字）
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您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？□ 是 □否 并且这个国家是否是您的主要居住国家？ □ 是 □否 | 您是否留取过十指指纹？ □ 是 □否 | ||||||||||
您的美国签证是否曾经遗失或被盗？ □ 是 □否 | 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ □是 □否 | ||||||||||
您是否曾被拒签、在入境口岸被拒绝入境美国或被撤销您的入境申请？ □是 □否 | |||||||||||
拒签时间（日月年）拒签地点
| 解释被拒签的签证类型及原因
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曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民吗 □是 □否 | |||||||||||
您是否有使用的社交媒体平台？□是 □否 从下面的列表中选择您在过去五年内使用过的每个社交媒体平台。 在平台名称旁边的空白处，输入您在该平台上使用的用户名或句柄。 请不要提供您的密码。 如果您在单个平台上使用了多个平台或多个用户名或句柄，请单击“添加另一个”按钮以单独列出每个用户或句柄。 如果您在过去五年中未使用任何列出的社交媒体平台，请选择“无”。 □ASK.FM □DOUBAN □FACEBOOK □FLICKR □GOOGLE+ □INSTAGRAM □LINKEDIN □MYSPACE □PINTEREST □QZONE(QQ) □REDDIT □SINA WEIBO □TENCENT WEIBO □TUMBLR □TWITTER □TWOO □VINE □VKONTAKTE(VK) □YOUKU
如果有，提供社交媒体平台的识别码（例如QQ账号）：
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美国联系人信息 | |||||||||||
在美联系人姓名 □不知道 | 在美联系人与您的关系 □亲属 □配偶 □朋友 □商业伙伴 □雇员 □学校领导 □其他 | ||||||||||
联系人组织名称 □不知道 | 在美联系人地址（包括街道、城市、州、邮政编码）
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在美联系人的电话 | 在美联系人的电子邮件地址 □不知道 | ||||||||||
亲属信息 | |||||||||||
父亲姓名 | 出生日期（年月日) | ||||||||||
母亲姓名 | 出生日期（年月日） | ||||||||||
您的父亲是否在美国 □是 □否 | 您母亲是否在美国 □是 □否 | ||||||||||
除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属？ □是 □否 | |||||||||||
在美直系亲属姓名 与您的关系？ □配偶 □未婚夫妻 □子女 □兄弟姐妹 | |||||||||||
在美直系亲属在美国的移民或非移民身份？ □美国公民 □合法永久居民 □非移民 □其他/未知的 | |||||||||||
除直系亲属外，您在美国是否还有其他亲属？ □是 □否 | |||||||||||
在美非直系亲属姓名 与您的关系： | |||||||||||
在美非直系亲属在美国的移民或非移民身份？ □美国公民 □合法永久居民 □非移民 □其他/未知的 | |||||||||||
配偶姓名（如离异填前配偶姓名） | 配偶出生日期（年月日） | ||||||||||
配偶国籍 | 配偶出生地（国家、城市） | ||||||||||
结婚日期： | |||||||||||
如您现在的婚姻状况为离异，请提供以下信息 | |||||||||||
前任配偶的数量 | 与前任配偶结婚日期与离婚日期（年月日-年月日） | ||||||||||
解释你与你前任配偶的离婚原因 | 与前任配偶离婚所在国 | ||||||||||
工作/教育信息 | |||||||||||
您从事的行业，行业类别： □农业 □艺术/演出者 □商业 □通讯 □计算机 □烹饪/餐饮服务 □教育 □工程 □政府 □家庭主妇 □法律 □医学 □军事 □自然科学 □无业□物理科学 □宗教职业 □科研 □退休 □社会科学 □学生 □其他 | 月收入（如有工作）
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当前工作单位或学校名称（中英文名称，请提供与抬头纸、名片上一致的英文名称） | |||||||||||
当前工作单位或学校地址（包括国家、省、市、街道、单元号码、邮政编码） | |||||||||||
当前工作单位任职的部门和职务
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当前工作单位的入职时间（精确到年月） | |||||||||||
您之前有过其他工作吗？请填写前两任雇主信息（若退休需要提供退休之前工作单位的信息） 单位名称 单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）：
职务： 主管姓名： 就职日期： 年 月 日 - 年 月 日 |
单位名称： 单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）：
职务： 主管姓名: 就职日期： 年 月 日 - 年 月 日 | ||||||||||
您是否在任何相当于中学水平或以上的教育机构里学习过？ □是 □否 | |||||||||||
学校名称： 学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）:
邮编： 课程： 就读日期: 年 月 日 - 年 月 日
| 学校名称: 学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）:
课程： 学校电话： 就读日期： 年 月 日 - 年 月 日
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请填写最近五年内您是否去过其他国家和地区（含港澳台） □是 □否 如选泽“是”，请列出国家名称
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请列出您所说语言的种类 （如中文、英文、日语等） | |||||||||||
您是否属于一个宗族或者部落？ □是 □否 | |||||||||||
您是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献或为其工作过？ □是 □否 | |||||||||||
您是否具有特殊技能或接受过特殊培训？（例如枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验）□是 □否 | |||||||||||
您是否曾经在军队服役？ □是 □否 国家 军种 军衔 军事特长 服役开始时间 服役结束时间 | |||||||||||
您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、治安团体、反叛团体、游击队或暴动组织组织或曾经是其成员之一？ □是 □否 | |||||||||||
您是否患有危害公用卫生的传染性疾病（例如梅毒感染阶段淋病肉芽肿传染性麻风病淋巴肉芽肿活动性肺结核等）？ □是 √否 | |||||||||||
您是否有精神上或身体上的疾病并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？ □是 □否 | |||||||||||
您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪即使是后来获得了宽恕、赦免或其他类似的裁决？□是 □否 | |||||||||||
您是否违反或共谋违反有关管控物资方面的法律? □是 □否 | |||||||||||
您是否计划来美国从事卖淫或非法交易？在过去十年中您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾在美国或美国以外的地方犯有或密谋人口走私罪？ □是 □否 | |||||||||||
您有没有故意资助、教唆、协助或故意勾结某个人，而这个人在美国或美国以外的地方曾犯有或密谋了一严重的人口走私案？ □是 □否 | |||||||||||
您是一曾在美国或美国以外犯有或密谋人口走私案犯的配偶或儿女吗？您在最近5年里是否从走私活动中获得过好处？ □是 □否 | |||||||||||
在美期间您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何违法活动？□是 □否 | |||||||||||
在美期间，您是否有意图从事恐怖活动动或是您是否曾经从事过恐怖活动？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济或其他方面的支持？ □是 □否 | |||||||||||
您是否是恐怖组织成员或代表？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族大屠杀？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与刑讯或虐待他人？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与法庭外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？□是 □否 | |||||||||||
你曾经从事招募士兵或利用儿童士兵吗 □是 □否 | |||||||||||
在担任政府官员期间，您是否曾经负责或是直接执行特定的严重违反宗教自由的行为？ □是 □否 | |||||||||||
您曾经直接参与过制定或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进行人流或绝育吗？□是 □否 | |||||||||||
您是否直接参与过强迫人体器官及人体组织的移植？ □是 □否 | |||||||||||
您是否试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获得或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利进入美国？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经违反法律规定在美国进行选举投票？ □是 □否 | |||||||||||
您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？ □是 □否 | |||||||||||
我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。 本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。 申请人签名： 日期（日、月 、年） | |||||||||||